Nuuskan käyttäjillä on kohonnut riski sairastua taikka kuolla sydän- ja verisuonitauteihin verrattaessa henkilöihin, jotka eivät milloinkaan ole käyttäneet tupakkaa.

Ruotsin sosiaalihallitus on kartoittanut ajankohtaista tieteellistä kirjallisuutta nuuskasta ja raportissaan suurilta osin vapauttaa ruotsalaisen nuuskan merkittävästä yhteydestä syöpään. Bolinderin väitöskirjassa 1997 valotetaan nuuskan mahdollista vaikutusta sydän- ja verisuonitautiriskiin. Tutkimuksessa havaittiin nuuskan käyttäjillä kuolleisuuden ja sairastuvuuden sydän- ja verisuonitauteihin lisääntyneen verrattuna tupakoimattomiin.
Nuuskan käyttäjillä havaittiin korkeampi sydämen syke ja verenpaine, varsinkin yli 45-vuotiailla. Merkittävää vaikutusta ateroskleroositaipumukseen, metabolisiin riskitekijöihin taikka fyysiseen työkykyyn ei nuuskan käyttäjillä todettu. Tähän katsaukseen on koottu tämänhetkinen tieto nuuskasta ja sen terveysvaikutuksista.

Nikotiini aiheuttaa vahvan kemiallisen riippuvuuden
Yhteistä kaikille tupakkatuotteille on niiden sisältämä nikotiini, joka on yksi farmakologiassa eniten tutkituista aineista. Nikotiinin ominaisuuksia on vaikea arvioida, koska se ne vaikuttaa sekä keskushermoston kolinergisiin synapseihin että perifeerisesti sympaattiseen ja parasympaattiseen hermostoon. Pienillä annoksilla on usein piristävä vaikutus, suuremmat annokset taas voivat estää impulsseja ja mm. lamaannuttaa lihaksia. Kokonaisvaikutusta on vaikea arvioida yksittäistapauksessa, koska myös sietokyvyn kehittyminen johtaa suuriin yksilöllisiin vaihteluihin (10).
Kardiovaskulaariset vaikutukset lienevät pääasiallisesti peräisin sympaattisen hermoston stimulaatiosta gangliotasolla sekä lisämunuaisvaikutuksesta, kun taas vaikutukset ruuansulatuselimistöön (esim. kouristukset sekä pahoinvointi) johtuvat parasympaattisen hermoston stimulaatiosta.
Nikotiini vaikuttaa moniin hormoneihin ja välittäjäaineisiin, esimerkiksi ADH:hon, ACTH:hin, kasvuhormoneihin sekä endorfiineihin. Muita metabolisia vaikutuksia ovat vapaiden rasvahappojen ja glyserolin lisääntyminen rasvojen pilkkoutuessa.
Ratkaiseva syy nikotiinin käyttämiseen on sen psyykkinen stimuloiva vaikutus aivojen palkitsemiskeskukseen. Nikotiinilla on piristävä, aktivoiva vaikutus samalla kun se rauhoittaa ja auttaa keskittymään. Koska nikotiinin käyttö ei aiheuta arvostelukyvyn heikkenemistä, humaltumista, lihasten hallinnan menetystä taikka tasapaino-ongelmia, on nikotiinista tullut yksi maailman levinnein ja halutuin piristysaine (11).
Suurimmalle osalle (yli 80 prosentille) nikotiinin tapakäyttäjistä kehittyy vahva kemiallinen riippuvuus. Nikotiini aiheuttaa yhtä helposti riippuvuuden kuin kokaiini ja heroiini (11). Jos käyttö lopetetaan, ovat edessä usein eri asteiset vieroitusoireet (taulukko 1). Vieroitusoireita voidaan lievittää käyttämällä mm. nikotiinipurukumia, nikotiinilaastaria taikka inhalaattoria, joista onkin tullut tavallisia apuvälineitä tupakoinnin lopettajille, mutta myös nuuskan käytön lopettajille (12).

Mitä nuuska sisältää?
Nuuskan pääkoostumusaineet käyvät ilmi taulukosta 2. Syöpää aiheuttaviksi katsotaan lähinnä eri tyyppiset nitrosamiinit, mutta myös polysykliset aromaattiset hiilivedyt.
Jotta nikotiini imeytyisi suun limakalvojen läpi, vaaditaan emäksinen ympäristö. Tämän takia nuuskaan lisätään natriumkarbonaattia. Nikotiini imeytyy nuuskasta hitaammin kuin tupakansavusta, josta se muutamassa sekunnissa imeytyy keuhkoista verenkiertoon ja saavuttaa näin keskushermoston hyvin nopeasti (kuva 1).
Nikotiinin puoliintumisaika on noin kaksi tuntia (13). Nuuskan vakiokäyttäjä käyttää keskimäärin 13 tuntia vuorokaudesta nuuskaa (14). Suussa olevaa annosta määräajoin vaihtamalla voi nuuskan käyttäjä säilyttää hyvin tasaisen nikotiinitason veressään, toisin kuin tupakan polttaja (15, 16). Tupakanpolttajilla toisaalta on paljon suurempia veren nikotiinipitoisuuden huippuarvoja nikotiinin imeytyessä keuhkoista nopeasti.
Nuuskan käyttäjät saavat kaikkiaan enemmän nikotiinia osittain siksi, että suuri osa nikotiinista niellään ja muuttuu inaktiiviseksi kotiniiniksi ennen verenkiertoon imeytymistään, ja osittain siksi että monet käyttävät nuuskaa lähes koko valveillaoloaikansa. Kotiniinipitoisuudet nuuskan käyttäjillä ovat keskimäärin 50 prosenttia korkeampia kuin tupakoivilla (17, 18).

Kuva 1. Nikotiinin imeytyminen eri käyttötavoilla (annokset hetkellä 0: 1,3 savuketta, 2,5 grammaa nuuskaa tai 2×2 nikotiinipurukumia). huomaa, että aika akselilla välimatkat vaihtuvat. (Benowitzin (16) mukaan)

Tutkimuksia nuuskan terveysvaikutuksista
Nuuskan terveysvaikutuksista on huomattavasti vähemmän tutkimuksia kuin tupakan vaikutuksista. Ihmisillä tehdyissä epidemiologisissa tutkimuksissa on aina metodologisia ongelmia. Harvoin tiedetään, ovatko tutkittavat kenties samanaikaisesti käyttäneet muita vaikuttavia aineita, kuten poltettavaa tupakkaa tai runsaasti alkoholia, tai onko heillä kenties muita riskitekijöitä. Eniten on tutkittu vaikutuksia suuonteloon, suusyöpä painotettuna.
Emäksinen nuuska (pH 7,5—8,5) ärsyttää suuontelon ohutta limakalvoa. Vaalea, hyperkeratoottinen paksunema nuuskamällin paikalla on tavallinen morfologinen muutos tapakäyttäjillä, ja sitä kutsutaankin nuuskaleesioksi (kuvat 2 ja 3). Se kuitenkin useimmiten paranee itsestään, jos nuuskan käyttö lopetetaan.
Ienrajan syöpymisvauriot ovat myös tavallisia ja johtavat ikenien vetäytymiseen. Nuuska värjää helposti näin paljastuneet hampaitten kaulaosat. Nämä muutokset eivät parane. Vaurioiden vakavuus riippuu nuuskan pH-arvosta, käytön kestosta sekä nuuskan määrästä (19). Epiteelivaurion muuttuminen premaligniksi tai pahanlaatuiseksi tuntuu olevan harvinaista Ruotsissa.
Jo vuonna 1761 julkaisi John Hill Lontoossa ensimmäisen tieteellisen tutkimuksen nuuskan yhteydestä syöpään. Hän oli todennut nenäsyöpää nuuskankäyttäjillä ja varoitti nuuskan käytöstä (20, 21).
Epäilykset pitkäaikaisen nuuskan käytön aiheuttamasta syöpäriskistä perustuvat ennen kaikkea siihen, että nuuska sisältää nitrosamiineita. Biologisesti katsoen tätä tukevat kokeelliset tutkimukset, joissa soluviljelmiä ja kudoksia on altistettu nuuskan ainesosille ja on havaittu mutaatioita, mikronukloleja, ja solujen uudismuodostusta (22, 23). Samalla altistuminen papilloomavirukselle, herpes simplex -virukselle tai candida albicans- infektioille voi lopulta johtaa syöpäriskin lisääntymiseen (24, 25). Jotkut tutkimukset ovat jopa osoittaneet nuuskan sisältävän antimutageenisia ja syöpää ehkäiseviä ainesosia, mikä voi osaltaan vaikeuttaa tutkimustuloksen tulkintaa (26).
Viime vuosina ruotsalaisen nuuskan nitrosoamiinipitoisuudet ovat pienentyneet, kun valmistusmenetelmiä on muutettu (3).
Viime vuosikymmenien aikana on useissa kansainvälisissä tieteellisissä tutkimuksissa, niin epidemiologisissa kuin kokeellisissakin, selvitetty nuuskan ja syövän yhteyttä. Tulokset ovat johtaneet ristiriitaisiin päätelmiin (3, 22, 23, 27, 28, 29). Kaikki kuitenkin tuntuvat olevan samaa mieltä siitä, että nuuskan käyttö aiheuttaa alhaisemman riskin sairastua syöpään kuin tupakointi, mutta kuinka suuri riski oikeastaan on, riippuu siitä mitä nuuskaa käytetään, kuka käyttää ja missä.

Kuva 2. Ruotsalaiset pitävät tavallisesti nuuskaa ylähuulen alla.

Kuva 3. Nuuska jättää jälkensä limakalvoon, ikeniin ja hampaisiin.

Ruotsissa vähän suusyöpää
Suusyövän osuus kaikista syövistä vaihtelee kaikkien teollisuusmaiden 3—5 prosentista aina 25 prosenttiin kaikista syövistä tietyissä Aasian kehitysmaissa. Ruotsissa suusyövän esiintymistiheys on hyvin alhainen (30).
Ei ole mitään epäilystä siitä, että suutupakka, johon on lisätty erilaisia luonnontuotteita, emäksisiä suoloja ja makuaineita, yhdessä huonon suuhygienian, infektioiden ja/tai huonon ravitsemustilan kanssa lisää riskiä sairastua suusyöpään.
Myös länsimaista on epidemiologisia tutkimuksia, joissa osoitetaan syöpäriski nuuskan käytön yhteydessä (3, 31), mutta niiden tulkitsemista haittaavat puutteelliset tiedot nuuskalle altistumisesta sekä altistumisesta muille haitallisille tuotteille, kuten savukkeille ja alkoholille.
Ruotsin sosiaalihallituksen esittämien ruotsalaisten tapaus-verrokkitutkimusten mukaan nuuska ei lisää suusyövän riskiä ruotsalaisilla nuuskankäyttäjillä (3—5). Suhteellinen suusyövän riski oli molemmissa tutkimuksissa 1,0 tai alhaisempi nykyisillä nuuskan käyttäjillä. Nuuskan käytön lopettaneilla sen sijaan riski oli toisessa tutkimuksessa 1,5 ja toisessa 1,8.
Muiden kuin suun ja nielun syöpien esiintymistä nuuskankäyttäjillä ei ole tutkittu Ruotsissa. Nuuskankäyttäjien syöpäkuolleisuudessa kokonaisuudessaan ei tunnu olevan eroa tupakoimattomiin (33).
Tupakointi lisää vaaraa sairastua vatsahaavaan, kuten myös vatsahaavan uusiutumistaipumusta tupakointia jatkettaessa (34, 35). Nuuskan käyttäjät altistuvat vähintään samoille määrille nikotiinia kuin tupakoitsijat ja nielevät sitä paitsi huomattavia määriä sylkeä, jossa on nuuskaa ja sen ainesosia.

Vaikutuksista ruuansulatuskanavaan vähän tietoa
Poikkileikkaustutkimuksessa, jossa oli mukana 130 000 rakennustyöntekijää, ei nuuskan käyttäjillä ilmennyt gastriittia taikka ulkus-vaivoja enempää kuin niillä, jotka eivät olleet koskaan käyttäneet nuuskaa (36). Tupakoitsijoilla taas oli huomattavasti enemmän näitä vaivoja. Vaikuttivatko tähän nuuskan emäksisyys, persoonallisuuserot, erot alkoholin kulutuksessa, helikobakteeri-infektio tai muut seikat, ei vielä tiedetä, mutta ne täytyy selvittää.
Tupakoinnilla on, ainakin useimpien tulehduksellisia suolistosairauksia käsittelevien tutkimusten mukaan, näyttänyt olevan suojaava vaikutus ulseratiivista koliittia vastaan, kun taas tupakoitsijat ovat yliedustettuina Crohnin tautia sairastavissa (37, 38). Nikotiinin roolia ei ole selvitetty, mutta nuuskan käyttö ei tunnu lisäävän suolistosairauksien riskiä (39).
Ulseratiivisen koliitin hoitamisella nikotiinilaastareilla/nikotiinipurukumilla ei tunnu olevan yksiselitteisesti positiivista vaikutusta (40). Asiaa on toki aivan liian vähän tutkittu, jotta johtopäätöksiä voitaisiin tehdä.
Nuuskan käytöstä raskauden aikana ei ole tehty tutkimuksia Ruotsissa, mutta Intiassa on purutupakkaa käyttävillä naisilla enemmän raskauskomplikaatioita kuin naisilla, jotka eivät käytä sitä. Tutkimuksissa on osoitettu alhaisempi syntymäpaino, kuolleena syntymisen riskin lisääntyminen, istukan rakenteen muutoksia ja sukupuolijakauman muuttuminen (41—43). Nikotiini läpäisee istukan ja aiheuttaa sikiölle samanlaisia farmakologisia vaikutuksia kuin äidille. Viimeaikaiset tutkimukset kätkytkuolemista puhuvat sen hypoteesin puolesta, että nikotiini saattaa suuresti heikentää hengitystä ylläpitävän veren happikaasupaineen aistimista (44, 45).

Syke kiihtyy ja verenpaine nousee
Nikotiinin välitön vaikutus on sympaattisen hermoston aktivoituminen, joka aiheuttaa pulssin kohoamista noin 10—20 lyönnillä minuutissa ja verenpaineen nousua 5—10 mmHg (16, 18). Sydämen minuuttivolyymi, lyöntivoimakkuus sekä sepelvaltimon verenvirtaus kasvavat, ääreisverisuonet supistuvat ja lihasten verenkierto lisääntyy (46). Vaikutus on selvempi ja nopeampi tupakan polton jälkeen kuin nuuskan käytön yhteydessä, mutta nuuskaa käyttäessä sen kesto on pidempi (16).
Käytettäessä nikotiinia pidempiä aikoja kehittyy sietokyky ja välittömät vaikutukset lievenevät hiukan. Aiheuttaako nuuskan säännöllinen käyttö samat ateroskleroosin, sydäninfarktin, aivoverenkierron häiriöiden ja ääreisverenkierron häiriöiden riskit kuin tupakointi (47—49), on toistaiseksi heikosti tutkittua (22). Vaikka nikotiini nostaa verenpainetta, on tupakoitsijoilla keskimäärin alhaisempi lepopaine kuin tupakoimattomilla (50, 51).
Mikä tupakansavussa aiheuttaa ateroskleroosia, ei vielä tiedetä varmasti, vaikkakin tietämys hapetusreaktioista, typpioksidista ja tulehdusta aiheuttavista fibroproliferatiivisista mekanismeista suonenseinämissä alkaa kirkastua (52). Nuuskan käyttäjät tarjoavat mahdollisuuden tutkia nikotiinin käytön pitkäaikaisia vaikutuksia ilman samanaikaista altistumista savukaasuille ja palamistuotteille, mikä edesauttaa tietämystä nikotiinin roolista sydän- ja verisuonitautien kehittymisessä.

Ristiriitaisia tuloksia
Monet aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet nuuskan käyttäjillä tupakoitsijoita suuremman taipumuksen korkeaan verenpaineeseen (53—58), kun taas toiset eivät ole todenneet tällaista yhteyttä (59, 60). Ristiriitaisia tuloksia on myös nuuskan vaikutuksesta muihin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin. Nuuskaajilla on kuvattu myös enemmän metabolisia riskitekijöitä, rytmihäiriöitä ja akuutteja verisuonitukoksia (18, 61—67), kun taas toiset eivät ole todenneet sydän- ja verisuonitautiriskin lisääntymistä (59, 68—70).
Ruotsalaisten olosuhteiden kannalta mielenkiintoisin tutkimus on Huhtasaaren tapaus-verrokkitutkimus äkillisistä sydäninfarkteista Norrlannissa. Nuuskan käyttäjillä ei todettu kohonnutta sydäninfarktiriskiä verrattuna tupakoimattomiin (69). Vertailuryhmässä kuitenkin oli sekä koskaan tupakoimattomia että entisiä tupakoitsijoita/nuuskan käyttäjiä. On toki huomionarvoista todeta, että ennen 55 ikävuottaan sydäninfarktin saaneiden jakauma oli seuraava: 25 prosenttia tupakoimattomia, 37 prosenttia nuuskaajia ja 48 prosenttia tupakoivia.

Aiheuttaako pitkäaikainen nuuskan käyttö sydän- ja verisuonitauteja?
Bolinderin ja hänen työryhmänsä tutkimusprojektin tarkoituksena on ollut selvittää, onko useita vuosikymmeniä jatkuneella päivittäisellä nuuskan käytöllä vaikutusta terveyteen, eritoten sydän- ja verisuonitauteihin. Tutkittiin oireiden esiintymistä, sairauspoissaoloja, ennenaikaista eläkkeelle jäämistä, fyysistä työkykyä, aikaisia merkkejä ateroskleroosista, metabolisia riskitekijöitä, verenpainetasoja ja kuolemaan johtaneita sydän- ja verisuonitautitapahtumia pelkästään nuuskaa käyttävillä, jotka eivät ole koskaan tupakoineet. Kaksi verrokkiryhmää koostuvat henkilöistä, jotka eivät koskaan ole käyttäneet mitään tupakkatuotteita sekä sellaisista, jotka ovat tupakoineet vakituisesti (71).
Projekti on toteutettu kahdessa eri vaiheessa. Ensimmäinen vaihe sisälsi epidemiologisia tutkimuksia suurella ryhmällä (130 000) rakennustyöntekijöitä, jotka tutkittiin työpaikan terveydenhuollossa (Bygghälsan) vuosina 1971—74, jossa antropometriset mitat, sairausoireet sekä nuuskan ja tupakankäyttötavat rekisteröitiin. Näitä tutkittuja on sittemmin seurattu kuolemansyyrekisteristä 12 vuoden ajanjaksolla.
Toinen vaihe koostuu 151:n keski-ikäisen palomiehen kliinisistä tutkimuksista, jossa nuuskankäyttäjiä on verrattu tupakoitsijoihin ja tupakkatuotteita käyttämättömiin huomioiden fyysinen työkyky, ateroskleroositaipumus, metaboliset riskitekijät ja 24 tunnin verenpaine- sekä pulssimittaus.
Menetelmiä, tilastollista käsittelyä tai pohdintaa ei tässä katsauksessa käsitellä yksityiskohtaisesti, koska ne on esitetty alkuperäisjulkaisussa.

Epidemiologisia tutkimuksia
Oireet
Nuuskankäyttäjien oireita, sairauspoissaoloja ja ennenaikaista eläkkeelle jäämistä verrattiin tupakoitsijoiden ja tupakoimattomien vastaaviin lukuihin rakennusalalla (36).
Niiden lähes 100 000 rakennustyöntekijän joukossa, jotka kävivät terveystarkastuksessa vuosina 1971—74, oli tupakoitsijoilla kaikissa tehdyissä kokeissa (paitsi verenpainemittauksessa), huomattavasti korkeampi oireiden esiintymistiheys kuin niillä, jotka eivät koskaan olleet käyttäneet tupakkaa.
Nuuskan käyttäjillä oli vähemmän vaivoja kuin tupakoitsijoilla, mutta silti yleisesti enemmän oireita ja poissaoloja kuin tupakoimattomilla.
Kohonnutta verenpainetta ilmeni huomattavasti useammin yli 45-vuotiailla nuuskan käyttäjillä kuin tupakoimattomilla, kun taas tupakoitsijoilla kohonnutta verenpainetta oli vähiten (kuva 4).
Ennenaikainen eläkkeelle jääminen sydän- ja verisuonitautien takia oli 50 prosenttia yleisempää sekä nuuskan käyttäjillä että tupakoitsijoilla kuin tupakoimattomilla.

Kuva 4. Yli 90 mm Hg verenpaine 11 697 ei koskaan tupakoinella, 2 250 nuuskan käyttäjällä ja 4 135 tupakoivalla normaalipainoisella (body mass index 22-26) eri ikäryhmissä. Yli 45 vuotiailla oli yli 90 mm Hg:n verenpaineen ikävakioitu riski nuuskan käyttäjillä 1,8 kerainen niihin verrattuna, jotka eivät koskaan ole tupakoineet.

Lisääntynyt kuoleman riski iskeemiseen sydänsairauteen (33)
Kumulatiivinen sydän- ja verisuonitautikuolemien insidenssi vuosina 1974—85 rekisteröitiin kuolemansyyrekisteristä. Kaikista 135 036 Bygghälsanin vuosina 1971—74 tutkimasta työntekijästä ja työnjohtajasta oli kuollut 8 293. Kuolleisuus eri ikä- ja tupakointitaparyhmissä esitetään kuviossa 5.
Jos tarkastellaan vain niitä, jotka tutkimuksen alussa olivat alle 55-vuotiaita, oli riski kuolla sydän- ja verisuonitauteihin kolme kertaa suurempi tupakoitsijoilla ja kaksi kertaa suurempi nuuskan käyttäjillä kuin tupakoimattomilla. Kuviossa 6 näkyy suhteellinen kuolemanriski iskeemiseen sydänsairauteen tässä ryhmässä.
Vanhempi osa rakennustyöntekijöiden joukosta, ne jotka tutkimuksen alkaessa olivat yli 55-vuotiaita, ovat esimerkki niin sanotusta “healthy worker -vaikutuksesta” (72). Heidän joukkoonsa ovat valikoituneet huomattavasti keskivertokansalaisia terveemmät, nimenomaan koska fyysiset vaatimukset rakennustyössä ovat kovat. Vanhemmassa ryhmässä oli nuuskaajien riskikerroin kuolla sydän- ja verisuonitauteihin vain 1,1 ja tupakoitsijoiden 1,5.
Ne, jotka tutkimuksen alkaessa olivat nuorempia, muodostavat todennäköisesti ryhmän, joka on lähempänä todellista normaaliväestöä, koska varhaiseläkkeet ja muu poistuma eivät ole vaikuttaneet tutkittavan ryhmän kokoonpanoon, kuten vanhemmassa ryhmässä.

Kuva 5. Kuolleisuus 100 000 henkilöä kohden eri ikä- ja tupakointiryhmissä. Vuosian 1971-74 tutkittujen rakennustyöläisten kahdentoista vuoden seuranta; kuviossa esitettyhen 21 241 henkilön joukosta oli kuollut 952.

Kuva 6. Suhteellinen kuolemanriski iskeemiseen sydänsairauteen 12 vuoden aikana (522 tapausta kaikista 1572 kuolemantapauksesta) rakennustyöläisillä, jotka tutkimuksen alussa olivat 35-54-vuotiaita. Nuuskaa käyttäneiden kuolemanriski oli 2,1 kertainen niihin verrattuna, jotka eivät koskaan olleet käyttäneet tupakkaa.

Kliiniset tutkimukset
Seuraavaksi esitetyissä tutkimuksissa on tutkittavana 151 palomiestä, iältään 35:stä 60 vuoteen. Tutkimuksissa pitkäaikaisvaikutuksesta metabolisiin riskitekijöihin sekä ateroskleroosiin on vertailuryhmänä käytetty henkilöitä, jotka eivät ole koskaan käyttäneet tupakkatuotteita. Vuorokausiverenpainetta ja fyysistä työkykyä tutkittaessa on vertailuryhmänä käytetty tupakoimattomia, toisin sanoen joukossa on myös entisiä tupakan ja nuuskan käyttäjiä.

Fyysinen työkyky
Fyysistä työkykyä pitkäaikaisen nuuskankäytön yhteydessä tutkittiin huomioiden maksimaalinen hapenottokyky sekä pulssi- ja verenpainereaktiot maksimaalisen työsuorituksen yhteydessä (73).
Nuuskaa yli 20 vuotta käyttäneillä (n=48) ei näyttänyt olevan suurta eroa maksimaalisessa hapenottokyvyssä (3,48 +/- 0,49 l/min) verrattuna tupakkatuotteita käyttämättömiin (n=65) (3,52 +/- 0,51 l/min). Tupakoitsijoilla (n=31) sitä vastoin oli merkittävästi heikompi maksimaalinen hapenottokyky (2,96 +/- 0,49 l/min) verrattaessa muihin ryhmiin.
Jos tutkittava oli tupakoinut tai käyttänyt nuuskaa alle kaksi tuntia ennen rasituskoetta, olivat sekä pulssi- että verenpainearvot noin 5—10 prosenttia korkeammat niin levossa kuin ennen työtä ja sen jälkeen verrattuna siihen, että tupakkatuotteita ei ollut käytetty ennen työsuoritusta.
Tupakoitsijoilla päivittäin poltettujen savukkeiden määrällä oli negatiivinen yhteys tehtyyn työhön (r=0,53; p=0,002), kun taas nuuskan määrä päivässä ei vaikuttanut tehtyyn työmäärään.

Metaboliset sydän- ja verisuonitautien riskitekijät nuuskan käytön yhteydessä (71)
Verianalyysein tutkittiin aiheuttaako pitkäaikainen nuuskan käyttö muutoksia metabolisissa tekijöissä, jotka liittyvät kohonneeseen riskiin sairastua sydän- ja verisuonitauteihin. Analyysit seerumin kolesterolista, triglyserideistä, apolipoproteiini A1:stä ja B:stä, veren glukoosista, seerumin insuliinista, fibrinogeeneistä ja PAI 1:stä osoittivat merkittäviä eroja, mikä viittasi sydän- ja verisuonitautiriskin kohoamiseen tupakoivilla (n=33), muttei nuuskan käyttäjillä (n=29), verrattua niihin, jotka eivät olleet koskaan käyttäneet tupakkatuotteita (n=42).
Kolmen eri sydän- ja verisuonitautien riski-indeksin perusteella, jotka perustuvat aikaisemmin mainittuihin kaavoihin (49, 74, 75), voitiin arvioida, että tupakoitsijoilla oli keskimäärin 13,2 prosentin riski sairastua seuraavien kymmenen vuoden aikana sydän- ja verisuonitauteihin, nuuskan käyttäjillä 4,6 prosentin riski ja tupakkaa käyttämättömillä 3,4 prosentin riski. Ero tupakoimattomiin oli merkitsevä ainoastaan tupakoitsijoilla.
Aterogeenisen indeksin keskiarvo oli tupakoitsijoilla 8,2, nuuskan käyttäjillä 4,9 ja tupakoimattomilla 1,3. Myös tämä ero oli merkitsevä ainoastaan tupakoitsijoilla tupakkaa käyttämättömiin verrattuna. Insuliiniresistenssi-indeksi oli tupakoitsijoilla 2,0, nuuskan käyttäjillä 1,6 ja tupakkaa käyttämättömillä 1,3 (ero tupakoviin merkitsevä, p=0,001).

Verisuonten kalkkeutuminen
Nuuskan käytön ja verisuonten kalkkeutumisen yhteyttä tutkittiin mitaten ultraäänitutkimuksella arteria carotiksen intima median paksuutta (76).
Nuuskan käytön vaikutusta verisuonten kalkkeutumiseen tutkittiin ultraäänitekniikalla huomioiden seinämän paksuus, verisuonen sisäläpimitta sekä mahdolliset oikean puoleisen kaulavaltimon kalkkeutumat. Tulosta korjattiin eri ikäisten ryhmien välisten erojen kompensoimiseksi.
Näissä arvoissa ei ollut merkitsevää eroa nuuskan käyttäjien ja niiden välillä, jotka eivät olleet koskaan käyttäneet tupakkatuotteita. Jälkimmäisistä kenelläkään ei ollut ateroskleroottista plakkia, ja nuuskan käyttäjistä oli plakkia 7:llä prosentilla, ero ei kuitenkaan ollut merkitsevä.

Tupakanpolttajista oli 38 prosentilla plakkia, mikä oli merkitsevästi enemmän kuin niillä, jotka eivät koskaan olleet käyttäneet tupakkatuotteita. Tupakoitsijoiden kaulavaltimoissa oli myös huomattavasti paksummat seinämät kuin tupakkatuotteita käyttämättömillä.

Verenpaine
Mahdollista nuuskan käytön vaikutusta verenpaineen ja pulssin vaihteluihin normaalin arkivuorokauden aikana tutkittiin 24 tunnin ambulatorisella mittausmenetelmällä (71). Tupakoitsijoilla oli keskimäärin huomattavasti korkeammat systoliset ja diastoliset verenpaine- ja pulssiarvot kuin tupakoimattomilla kaikissa ikäryhmissä päiväsaikaan. Yli 45-vuotiaista myös nuuskan käyttäjillä oli merkitsevästi korkeammat verenpainearvot (keskimäärin 5 mm Hg) kuin tupakkaa käyttämättömillä, kun ikä, painoindeksi, fyysinen kunto- ja alkoholinkäyttö oli huomioitu (kuvio 7). Nuuskan käyttäjillä oli kaikissa ikäryhmissä huomattavasti korkeampi pulssi, keskimäärin 5 lyöntiä minuutissa, ja tupakoivilla 10 lyöntiä minuutissa korkeampi kuin tupakkaa käyttämättömillä.

Kuva 7. Verenpaineen ja pulssin keskiarvot kolmen tunnin jaksoilta vuorokauden kestäneen ambulatorisen rekisteröinnin aikana 75:llä terveellä, alle 45-vuotiaalla palomiehellä.

Kohonnut sydän- ja verisuonitautien ja kuoleman riski
Epidemiologiset tutkimukset kertovat pitkäaikaisen nuuskankäytön lisäävän kohtalaisesti riskiä sairastua/kuolla sydän- ja verisuonitauteihin verrattuna tupakoimattomin, mutta silti pienemmästä riskistä kuin tupakoitsijoilla. Kliiniset tutkimukset riskitekijöistä terveellä ja hyväkuntoisella väestöllä yli 20 vuoden nuuskankäytön jälkeen eivät ole osoittaneet kohonnutta verisuonien kalkkeutumisriskiä.
Nikotiinin stressivaikutus sydämeen ja verisuonistoon näyttää toki saavan aikaan sen että sekä nuuskan käyttäjillä että tupakoitsijoilla on kohonnut pulssi ja verenpaine tupakoimattomiin verrattuna, etenkin yli 45-vuotiailla. Lisääntynyt adrenaliinin eritys, jota nikotiini aiheuttaa, aiheuttaa samalla muun muassa vapaiden rasvahappojen, maitohapon ja glyserolin vapautumista. Vaikka taipumus verisuonien kalkkeutumiin tuntuu olevan huomattavasti pienempi nuuskan käyttäjillä kuin tupakoitsijoilla, on nuuskan käyttäjillä silti kohonnut metabolinen riski, joka kyetään selittämään sympaattisen hermoston aktivoitumisella. Monet tekijät voivat auttaa selittämään miksi nuuskan käyttäjillä on suurempi kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin.
Hypoteettisella laskentaesimerkillä etiologisten tekijöiden osuudesta, toisin sanoen laskemalla mikä osuus tapauksista voidaan liittää tiettyyn altistumiseen, voidaan arvioida tupakoinnin ja nuuskan käytön vaikutuksia riskiin kuolla ennenaikaisesti.
Noin puolet kaikista kuolemantapauksista Ruotsissa johtuu sydän- ja verisuonitaudeista. Noin 25 prosenttia miehistä polttaa tupakkaa, 20 prosenttia käyttää nuuskaa. Nuuskan käyttöä Ruotsissa kuvataan taulukossa 3.
Tupakoitsijoiden suhteellinen riski 3,3 merkitsee 4 000 tupakoinnin aiheuttamaa ruotsalaisen miehen kuolemaa sydän- ja verisuonitauteihin vuodessa. Nuuskan käyttäjien suhteellinen riski 1,4 merkitsisi noin 1 400 kuolemantapausta vuodessa, mikä toki on selvästi vähemmän kuin tupakkaa polttavilla, mutta huomattavasti enemmän kuin niillä, jotka eivät käytä tupakkaa lainkaan. Esitetyt vertailut eivät välttämättä täysin oikeita, mutta antavat hyvän kuvan siitä, millaisia ihmisjoukkoja asia koskettaa eri riskitasoilla.

Nuuskaa esitellään kuten terveysruokaa
On vaikea pedagoginen ongelma keskustella nuuskan terveysriskeistä, kun suurin osa vertailuista tupakkaan päätyy nuuskan eduksi.
Yksi peruste on se, että nikotiini on eräs eniten riippuvuutta aiheuttavista aineista, mitä tunnemme. Nuuskan käyttäjille näyttää sitä paitsi kehittyvän vielä pahempi riippuvuus kuin tupakkaa polttaville. Tupakan valmistajat tekevät kaikkensa esitelläkseen nuuskan “luonnontuotteena”, tervehdyttävän ravinnon veroisena. Sen, että nuuskankäyttäjistä, toisin sanoen 20 prosentista ruotsalaisia miehiä, tulee levottomia, ärtyisiä, masentueita, aggressiivisia, keskittymiskyvyttömiä, väsyneitä ja unettomia pitkäksi aikaa, jos he eivät saa nikotiinia, pitäisi panna ajattelemaan.
Terveille nuorille eivät fyysiset riskit ole todennäköisesti erityisen suuret nuuskan käytön yhteydessä, mutta sydänvaivoista kärsiville, jotka ovat kenties saaneet jo sydäninfarktin tai verisuonitukoksen tai joilla on korkea verenpaine taikka muita sydän- ja verisuonisairauksia, aiheuttaa nuuskan käyttö todellinen riskin saada komplikaatioita taikka kuolla ennenaikaisesti.

Kirjallisuutta
1. Cederlund CO. Att supa tobak. In: Fataburen-Nordiska museets och Skansens årsbok 1966. 1966: 41—64.
2. EU. Directive 92/41/EEC. Official Journal 1992
3. Ahlbom A, Olsson UA, Pershagen G. Hälsorisker med snus. Socialstyrelsen, 1997: 11.
4. Lewin F, Norell SE, Johansson H, et al. Smoking tobacco, oral snuff and alcohol in the etiology of squamous cell carcinoma of the head and neck. A population based case-referent study in Sweden. Manuscript 1997.
5. Schildt E-B, Eriksson M, Hardell L, Magnusson A. Oral snuff, smoking habits and alcohol consumption in relation to oral cancer evaluated in a Swedish case-control study. Manuscript 1997.
6. Swedish Match. Sales of snuff and chewing tobacco in Sweden. In: Snuff Division, Research and Development, 1997.
7. Socialstyrelsen. Snus — en hälsorisk. Rapport från ett expertmöte. (Snuff — a health risk. Report from an expert meeting). In: Socialstyrelsen, 1988: 4.
8. Nordgren P. Tobaksprogrammet: Tobaksstatistik 1980-1995. In: Folkhälsoinstitutet (National Institute of Public Health), 1996.
9. Bolinder G, Himmelmann L. Färre röker men fler snusar (Reduced smoking, but increased use of smokeless tobacco among Swedish doctors). Läkartidningen 1996; 93: 4437—4444.
10. Goodman LS. Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. (7th ed.) New York: Macmillan, 1985 (ISBN 0023447109).
11. US Surgeon General. Reducing the health consequences of smoking: Nicotine Addiction. U S Department of Health and Human Services, 1988.
12. Hjalmarsson A. Thesis: Smoking cessation. Evaluation of supportive strategies with special reference to nicotine replacement therapy. Göteborg University, 1996.
13. Grenhoff J, Svensson TH. Pharmacology of nicotine. British Journal of Addiction 1989; 84: 477—492.
14. Andersson G, Björnberg G, Curvall M. Oral mucosal changes and nicotine disposition in users of Swedish smokeless tobacco products: a comparative study. Journal of Oral Pathology and Medicine 1994; 23: 161—167.
15. Russell MA, Jarvis MJ, Devitt G, Feyerabend C. Nicotine intake by snuff users. British Medical Journal 1981; 283: 814—817.
16. Benowitz NL, Porchet H, Sheiner L, Jacob P. Nicotine absorption and cardiovascular effects with smokeless tobacco use: comparison with cigarettes and nicotine gum. Clinical Pharmacology & Therapeutics 1988; 44: 23—28.
17. Holm H, Jarvis MJ, Russel MAH, Feyerabend C. Nicotine intake and dependence in Swedish snuff takers. Psychopharmacology 1992; 108: 507—511.
18. Benowitz NL, Jacob III P, Yu L. Daily use of smokeless tobacco: Systemic effects. Annals of internal Medicine 1989; 111: 112—116.
19. Mörnstad H, Axéll T, Sundström B. Clinical picture of snuff dipper’s lesion in Swedes. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1989; 17: 97—101.
20. Hill J. Cautions against the immoderate use of snuff.London 2d edition: Potts, J, 1761. Baldwin R, ed.
21. Redmond DE. Tobacco and cancer: The first clinical report, 1761. New England Journal of Medicine 1970; 282: 18—23.
22. US Surgeon General. The health consequences of using smokeless tobacco. US Department of Health and Human Services, 1986.
23. IARC. Tobacco habits other than smoking; betel quid and areca nut chewing; and some related nitrosamines. International Agency for Research on Cancer, 1985.
24. Field EA, Field JK, Martin MV. Does Candida have a role in oral epithelial neoplasia? Journal of Medical and Veterinary Mycology 1989; 27: 277—294.
25. Maden C, Beckmann AM, Thomas DB, et al. Human papillomaviruses, herpes simplex viruses, and the risk of oral cancer in men. American Journal of Epidemiology 1992; 135: 1093—1102.
26. Hoffmann D, Rivenson A, Chung F-L, Wynder EL. Potential inhibitors of tobacco carcinogenesis. Annals of the New York Academy of Sciences 1993; 686: 140—160.
27. WHO. Smokeless tobacco control. World Health Organization, 1988.
28. Gross AJ, Lackland DT, Tu DS. Oral cancer and smokeless tobacco: Literature review and meta-analysis. Environment International 1995; 21: 381—394.
29. Doll R, Crofton J, ed. Tobacco and Health. London: Royal Society of Medicine Press Limited, 1996: 1—228. (ed. British Medical Bulletin; vol 52).
30. Cancerregistret (The Swedish cancer register) 1994.
31. Winn DM, Blot WJ, Shy CM, Pickle LW, Toledo a, Fraumeni JF. Snuff dipping and oral cancer among women in the southern United States. New England Journal of Medicine 1981; 304: 745—749.
32. Pershagen G. Smokeless tobacco. In: Doll R, Crofton J, ed. Tobacco and health. London, Royal Society of Medicine Press Limited, 1996: 50—57. British Medical Bulletin.3. Bolinder G, Alfredsson L, Englund A, de Faire U. Smokeless tobacco use and increased cardiovascular mortality among Swedish construction workers. American Journal of Public Health 1994; 84: 399—404.
34. Kikendall JW, Evaul J, Johnson LF. Effect of cigarette smoking on gastrointestinal physiology and non-neoplastic digestive disease. Journal of Clinical Gastroenterology 1984; 6: 65—79.
35. Korman MG, Shaw RG, Hansky J, Schmidt GT, Stern AI. Influence of smoking on healing rate of duodenal ulcer in response to cimetidine or high-dose antacid. Gastroenterology 1981; 80: 1451—1453.
36. Bolinder G, Ahlborg B, Lindell J. Use of smokeless tobacco: blood pressure elevation and other health hazards found in a large-scale population survey. Journal of Internal Medicine 1992; 232: 327—334.
37. Boyko EJ, Koepsell TD, Perera DR, Inui TS. Risk of ulcerative colitis among former and current cigarette smokers. New England Journal of Medicine 1987; 316: 707—710.
38. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Digestive Diseases and Sciences 1989; 34: 1841—1854.
39. Persson P-G, Hellers G, Ahlbom A. Use of oral moist snuff and inflammatory bowel disease. International Journal of Epidemiology 1993; 22:1101—1103.
40. Srivastava ED, Russel MAH, Feyerabend C, Williams GT, Masterson JG, Rhodes J. Transdermal nicotine in active ulcerative colitis. Europaen Journal of Gastroenterology & Hepatology 1991; 3: 815—818.
41. Krishna K. Tobacco chewing in pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynæcology 1978; 85: 726—728.
42. Agrawal P, Chansoriya M, Kaul KK. Effect of tobacco chewing by mothers on placental morphology. Indian Pediatrics 1983; 20: 561—565.
43. Krishnamurthy S, Joshi S. Gender differences and low birth weight with maternal smokeless tobacco use in pregnancy. Journal of Tropical Pediatrics 1993; 39: 253—254.
44. Milerad J, Larsson H, Lin J, Sundell HW. Nicotine attenuates the ventilatory response to hypoxia in the developing lamb. Pediatric Research 1995; 37: 652—660.
45. Milerad J, Vege Å, Opdal SH, Rognum TO. Objective measurements of nicotine exposure in victims of SIDS and other unexpected child deaths. Journal of Pediatrics 1997;in press.
46. Su C. Actions of nicotine and smoking on circulation. Pharmacology and Therapeutics 1982; 17: 129—141.
47. US Surgeon General. The health consequences of smoking: Cardiovascular disease. US Department of Health and Human Services, 1983.
48. Wilhelmsen L. Coronary heart disease: epidemiology of smoking and intervention studies of smoking. American Heart Journal 1988; 115: 242—249.
49. Høstmark AT, Berg J, Brudal S, Berge SR, Kierulf P, Bjerkedal T. Coronary risk factors in middle-aged men as related to smoking, coffee intake and physical activity. Scandinavian Journal of Social Medicine 1992; 20 (4): 196—203.
50. Green MS, Jucha E, Luz Y. Blood pressure in smokers and nonsmokers: epidemiologic findings. American Heart Journal 1986; 111: 932—40.
51. Omvik P. How smoking affects blood pressure. Blood Pressure 1996; 5: 71—77.
52. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective of the 1990s. Nature 1993; 362: 801 —809.
53. Gunby P. Snuff gives heart rate, blood pressure a kick. Journal of the American Medical Association 1982; 247 (7): 947.
54. Schroeder KL, Chen MS. Smokeless tobacco and blood pressure. New England Journal of Medicine 1984; 312 (14): 919.
55. Gapter AL, Noble BJ. The effect of chewing tobacco on heart rate, blood pressure, and percieved exertion in male college athletes (abstract). Medicine and Science in Sports and Exercise 1986; 18: 572.
56. Ksir C, Shank M, Kraemer W, Noble B. Effects of chewing tobacco on heart rate and blood pressure during exercise. International Journal of Sports Medicine 1986; 26: 384—389.
57. Adelman RD. Smokeless tobacco and hypertension in an adolescent. Pediatrics 1987; 79 (5): 837—838.
58. Westman EC. Does smokeless tobacco cause hypertension. Southern Medical Journal 1995; 88 (7): 716—720.
59. Eliasson M, Lundblad D, Hägg E. Cardiovascular risk factors in young snuff-users and cigarette smokers. Journal of Internal Medicine 1991; 230: 17—22.
60. Siegel D, Benowitz N, Ernster VL, Grady DG, Hauck WW. Smokeless tobacco, cardiovascular risk factors, and nicotine and cotinine levels in professional baseball players. American Journal of Public Health 1992; 82: 417—421.
61. Stewart PM, Catterall JR. Chronic nicotine ingestion and atrial fibrillation. British Heart Journal 1985; 54: 222—223.
62. Rigotti NA, Eagle KA. Atrial fibrillation while chewing nicotine gum. Journal of the American Medical Association 1986; 255 (8): 1018.
63. O’Dell JR, Linder J, Markin RS, Moore GF. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disealse) and smokeless tobacco. Arthritis and Rheumatism 1987; 30 (9): 1054—1056.
64. Lie JT. Thromboangitis obliterans (Buerger’s disease) and smokeless tobacco. Arthritis and Rheumatism 1988; 31: 812—813.
65. Tucker LA. Use of smokeless tobacco, cigarette smoking, and hypercholesterolemia. American Journal of Public Health 1989; 79: 1048—1050.
66. Svärdsudd K, Rudin R, Welin L, Larsson B, Wilhelmsen L, Tibblin G. A comparison of the health hazards of smoking and the use of smokeless tobacco. The study of men born in 1913 and 1923 (Abstract). European Heart Journal 1990; Abstract supplement: XII Congress of the European Society of Cardiology(aug): 327.
67. Eliasson B, Taskinen MR, Smith U. Long-term use of nicotine gum is associated with hyperinsulinemia and insulin resistance. Circulation 1996; 94: 878—881.
68. Nyberg G, Panfilov V, Sivertsson R, Wilhelmsen L. Cardiovascular effects of nicotine chewing gum in healthy non-smokers. European Journal of Clinical Pharmacology 1982; 23: 303—307.
69. Huhtasaari F, Asplund K, Lundberg V, Stegmayr B, Wester PO. Tobacco and myocardial infarction: is snuff less dangerous than cigarettes. British Medical Journal 1992; 305: 1252—1256.
70. Allen SS, Hatsukami D, Jensen J, Grillo M, Bliss R. Effects of treatment on cardiovascular risk among smokeless tobacco users. Preventive Medicine 1995; 24: 357—362.
71. Bolinder G. Long-term use of smokeless tobacco. Cardiovascular mortality and risk factors. Thesis, Karolinska Institutet, 1997.
72. McMichael AJ. Standardized mortality ratios and the “Healthy worker effect”: Scratching beneath the surface. Journal of Occupational Medicine 1976; 18: 165—168.
73. Bolinder G, Norén A, Wahren J, de Faire U. Long term use of smokeless tobacco and physical performance in middle aged men. European Journal of Clinical Investigation 1997; 27: 427—433.
74. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356—362.
75. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and ß-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28: 412—419.
76. Bolinder G, Norén A, de Faire U, Wahren J. Smokeless tobacco use and atherosclerosis — an ultrasonographic investigation of carotid intima-media thickness in healthy middle-aged men. Atherosclerosis 1997; 132: 95—103.

Julkaistu aikaisemmin Ruotsin Lääkärilehdessä:
Bolinder G: Ökad kardiovaskulär sjukdom och död av snus. Kunskapsöversikt om hälsoeffekter av rökfri tobak. Läkartidningen 1997; 94: 3725—3731.

Gunilla Bolinder, LT
Karolinska sjukhuset
171 76 Stockholm